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Modulo d'iscrizione Professionista

(*) Dato Obbligatorio

Dati Utente Professionista

Cognome (*)		Nome (*)
Data di nascita (*)	(gg/mm/aaaa)	Sesso (*)	Femminile Maschile
Luogo di nascita (*)	Seleziona... AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI' - CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA MONZA-BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO - URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO STATO ESTERO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANIA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO
Se il luogo di nascita è ubicata all'estero selezionare STATO ESTERO nel campo PROVINCIA DI NASCITA e selezionare lo stato estero nel campo COMUNE DI NASCITA.
Comune di nascita (*)	Seleziona...	Domicilio (Via/Piazza)
Domicilio (Civico)		Domicilio (Cap)
Domicilio (Provincia)	Seleziona... AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI' - CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA MONZA-BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO - URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO STATO ESTERO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANIA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO	Domicilio (Comune)	Seleziona...
Domicilio (Telefono)		Ufficio (Via/Piazza) (*)
Ufficio (Civico) (*)		Ufficio (Cap) (*)
Ufficio (Provincia)(*)	Seleziona... AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI' - CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA MONZA-BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO - URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO STATO ESTERO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANIA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO	Ufficio (Comune)(*)	Seleziona...
Ufficio (Telefono) (*)		Ufficio (Fax)
Ufficio (Cellulare)		Codice CIE
Provincia albo professionale (*)	Seleziona... AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI' - CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA CARRARA MATERA MESSINA MILANO MODENA MONZA-BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO - URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO STATO ESTERO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANIA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO	Iscrizione albo N. (*)
Codice fiscale (*)		Elenchi M.I. legge 7/12/84 nr. 818
Qualifica (*)	Seleziona...  ARCHITETTO  AGROTECNICO  CHIMICO  GEOMETRA  INGEGNERE  PERITO INDUSTRIALE  DOTTORE AGRONOMO  PERITO AGRARIO  PERITO INDUSTRIALE LAUREATO  DOTTORE FORESTALE  AGROTECNICO LAUREATO
Email (*)	Casella di posta elettronica certificata	Ripeti email (*)

Scegli la tua userID (nome utente) e password

Utenza (*)		Il campo PASSWORD può contenere massimo 12 caratteri.
Password (*)		Ripeti Password (*)
Domanda Segreta (*)	Seleziona... Qual'è il luogo di nascita di tua madre? Qual'è il numero della tua carta d'identità? Qual'è il tuo primo numero di telefono? Numero della patente di guida Qual'è il nome del primo animale domestico? Qual'è il tuo insegnante preferito? Qual'è il tuo personaggio storico preferito? Qual'è la professione del nonno? Chi è il tuo miglior amico? Qual'è il cognome da nubile madre? Qual'è il nome università frequentata? Qual'è il tuo colore preferito?	Risposta (*)

Informativa ai sensi del D. Lgs. del 30.06.2003, n. 196 in materia di protezione dei dati personali

Letta la nota informativa, esprimo il mio consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali.
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